Kamila Kocańda

radca prawny

Doktor nauk prawnych. Partner w Kancelarii Kocańda Kowalska Marek i Partnerzy. Redaktor działu „Kardiologia i prawo” w czasopiśmie branżowym Folia Cardiologica. Przewodnicząca Rady Nadzorczej Spółki MEDUNIV Sp. z o.o. utworzonej przez UJK w Kielcach celem łączenia nauki z praktyką w medycynie. Przedstawiciel ustawowy stowarzyszenia Kardiochirurgia świętokrzyska.
[Więcej >>>]

Bartłomiej Marek

radca prawny

Partner w Kancelarii Kocańda Kowalska Marek i Partnerzy. Ekspert z zakresu prawnych aspektów udzielania świadczeń zdrowotnych. Wieloletni współpracownik największych zakładów opieki zdrowotnej w województwie świętokrzyskim.
[Więcej >>>]

W czym możemy Ci pomóc?

Przykładowy formularz zgody na świadczenie opieki zdrowotnej w stanie epidemii

Kamila Kocańda03 czerwca 2020Komentarze (0)

Wydaje się, że udzielając pacjentowi świadczeń zdrowotnych w obecnym czasie, musimy poinformować go o dodatkowym związanym z tym ryzyku.

Poniżej przedstawiam propozycję formularza świadomej zgody pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego w stanie epidemii.

***

ZGODA PACJENTA NA ŚWIADCZENIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
W STANIE EPIDEMII SARS-COV-2

 

Dane pacjenta:         ……………………………….. (imię i nazwisko) ……………………………….. (dana identyfikująca)

Oddział / poradnia / pracownia / inna komórka organizacyjna: …………………………………………..

Rodzaj świadczenia opieki zdrowotnej: …………………………………………. 

* W przypadku pacjenta małoletniego, zgody udziela przedstawiciel ustawowy / opiekun faktyczny, stosownie do obowiązujących przepisów prawa

** Niniejsza zgoda nie zastępuje standardowej zgody na procedurę medyczną

Oświadczenia pacjenta

Przed udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę wykonującą zawód medyczny, udzieliłam/em prawdziwych oraz wyczerpujących odpowiedzi na pytania, które były mi zadawane w przedmiocie:

  1. mojego aktualnego stanu zdrowia,
  2. kontaktu z osobami podejrzanymi o zakażenie lub zakażonymi SARS-CoV-2, przebywającymi w kwarantannie, w izolacji, podróży zagranicznej,
  3. wszelkich okoliczności, które według mojej wiedzy mogą mieć znaczenie dla oceny mego stanu epidemiologicznego.

W chwili udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, u osób wykonujących wobec mnie te świadczenia, nie zaobserwowałam/em objawów charakterystycznych dla zakażenia SARS-CoV-2.

Jestem świadoma/y, że niepoinformowanie o zakażeniu SARS-CoV-2 lub istotnych z punktu widzenia epidemiologicznego okolicznościach, o których mowa w ust. 1 lit. a-c, może skutkować odpowiedzialnością karną za narażenie osoby zdrowej na zakażenie oraz za szerzenie zagrożenia epidemiologicznego.

Pouczenie terapeutyczne

Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/ny oraz mam świadomość:

  1. aktualnej sytuacji epidemiologicznej – ogłoszonego stanu epidemii SARS-CoV-2 i związanego z tym zagrożenia;
  2. możliwości kontaktu z osobą zakażoną na terenie ……………………..;
  3. że w ………………… obowiązują zarządzenia, standardy, procedury, wytyczne, itp. wydane na podstawie obowiązujących przepisów prawa i zaleceń właściwych służb – w tym Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Ministra Zdrowia oraz o tym, że na moją prośbę mogą mi zostać one okazane do zapoznania się z ich treścią;
  4. że pomimo stosowania się przez personel do obowiązujących zarządzeń, standardów, procedur, wytycznych, itp. istnieje ryzyko zakażenia lub narażenia na kontakt z osobą zakażoną.

 Treść zgody

Wyrażam zgodę na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej ………………….….

Przed wyrażeniem zgody zostałam/em poinformowana/y o:

  1. ryzyku związanym z potencjalnym zakażeniem SARS-CoV-2, pomimo zastosowania wszelkich dostępnych środków (cz. II – Pouczenie terapeutyczne);
  2. złożyłam/em zgodne z prawdą oświadczenia zawarte w cz. I – Oświadczenia pacjenta.

…………………………………………

(data i podpis)

***

Zastrzeżenia Autorki:

  • Niniejszy wpis nie stanowi porady ani opinii prawnej w rozumieniu przepisów prawa oraz ma charakter wyłącznie informacyjny.
  • Jest on wyrazem poglądów Autorki na tematy związane z określoną problematyką prawną.
  • Kancelaria Kocańda, Kowalska, Marek i Partnerzy oraz Autorka wpisu nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne skutki decyzji podejmowanych na podstawie przedmiotowych wpisów.

***

Inne koronawirusowe arykuły w blogu:

Jeżeli chcesz skorzystać z pomocy prawnej, zapraszamy Cię do kontaktu:

tel.: +48 882 736 709e-mail: kamilakocanda@kancelariaprawnakkm.pl

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Wyrażając swoją opinię w powyższym formularzu wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Kancelaria Radców Prawnych KOCAŃDA KOWALSKA MAREK I PARTNERZY Twoich danych osobowych w celach ekspozycji treści komentarza zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w Polityce Prywatności

Administratorem danych osobowych jest Kancelaria Radców Prawnych KOCAŃDA KOWALSKA MAREK I PARTNERZY z siedzibą w Kielcach.

Kontakt z Administratorem jest możliwy pod adresem kamilakocanda@kancelariaprawnakkm.pl.

Pozostałe informacje dotyczące ochrony Twoich danych osobowych w tym w szczególności prawo dostępu, aktualizacji tych danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu na dalsze ich przetwarzanie znajdują się w tutejszej Polityce Prywatności. W sprawach spornych przysługuje Tobie prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Poprzedni wpis:

Następny wpis: